一、肝内胆管结石并狭窄36例手术途径探讨（论文文献综述）
何雨婷[1]（2020）在《改良盆式胆肠吻合术治疗胆肠吻合术后复发性结石临床疗效分析》文中进行了进一步梳理背景胆肠吻合术（Choledochojejunostomy,CJ）是肝胆外科手术中常见的手术方式之一,是肝外胆道系统的常见的重建手术方式。但部分患者因梗阻性黄疸再次入院,常见原因为吻合口狭窄、胆管结石及吻合口肿瘤等[1]。针对良恶性吻合口狭窄可以采用不同方式解除胆道梗阻,如球囊辅助小肠镜（balloon-assisted enteroscopy,BAE）下内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）[2,3]、经皮经肝胆道镜探查（percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS）[4]、经瘘道或经肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography,PTC）途径的球囊扩张及支架至入引流术（expandable metallic biliary endoprosthesis,EMBE）[5]及胆肠吻合重建术等,但术中仍存在不能取尽结石或完全解决吻合口狭窄问题,术后胆管炎、胆管瘢痕狭窄及复发性结石等并发症发生率仍较高,需多次手术治疗,使患者生存质量较差,针对该现象,如何降低胆肠吻合术后吻合口狭窄伴结石复发再手术后并发症发生率仍是肝胆外科医师面临的棘手的问题。陈孝平院士及其团队提出的盆式胆肠吻合术,因其吻合口大、胆瘘发生率低、手术简易等优势应用于高位胆管梗阻的胆道重建[6],故而本文探讨经过改良的盆式胆肠吻合术是否适用于胆肠吻合术后吻合口良性狭窄。目的探讨改良盆式胆肠吻合术是否适用于治疗胆肠吻合后复发性结石。方法回顾性分析2013年1月至2018年12月于郑州大学人民医院行胆肠吻合术治疗胆肠吻合术后复发性胆管结石的112例患者的临床资料,其中67例患者行常规胆肠吻合术治疗胆肠吻合术后复发性胆管结石（对照组）,45例患者行改良盆式胆肠吻合术治疗胆肠吻合术后复发性胆管结石（观察组）。结果（1）患者一般情况:两组比较,无统计学意义差异（P>0.05）,具有可比性。（2）术前生化指标:对照组和观察组术前总胆红素分别为（20.50±52.30）μmol/L vs（35.50±73.90）μmol/L,直接胆红素（12.70±42.60）μmol/L vs（17.00±56.80）μmol/L,CA199（22.11±82.23）vs（30.98±236.60）,差异均具有统计学意义（Z=2.63,3.08,2.01,P<0.05）,谷氨酸丙酮酸转氨酶（53.00±73.50）vs（62.00±55.00）U/L,天冬门氨酸氨基转移酶（37.70±54.00）vs（41.00±60.00）U/L,白细胞（8.29±5.89）vs（9.02±5.38）109/L,红细胞（3.90±0.80）vs（3.60±1.00）1012/L,Child-Pugh分级a级56例vs 36例,b级11例vs 9例,差异均不具有统计学意义（Z=0.36,0.75,0.44,2.49,2.01,χ2=0.23,P>0.05）。（3）术中情况:对照组和观察组术中出血量分别为（300.00±150.00）ml vs（100.00±120.00）ml,手术时间（288.31 ±82.74）min vs（204.22±57.85）min,术中输血患者分别为20例vs 5例,差异均具有统计学意义（Z=5.85,t=6.32,χ2=5.54,P<0.05）。肝脏切除患者分别为16例vs 9例,差异不具有统计学意义（χ2=0.23,P>0.05）。（4）术后疗效:对照组和观察组术后1天总胆红素分别为（1.31±0.51）μmol/L vs（1.61±0.80）μmol/L,直接胆红素（11.70±21.20）μmol/L vs（26.70±44.70）μmol/L,术后入ICU患者9例vs 1例,术后住院时长（13.00±7.00）d vs（13.00±6.00）d,30天后再入院患者分别为31例vs 11例,差异均具有统计学意义（Z=1.99,2.56,χ2=4.16,Z=2.84,χ2=6.18,P<0.05）,切口感染患者8例vs2例,胆瘘患者9例vs 3例,结石残留15例vs 3,例差异均无统计学意义（χ2=1.86,1.28,1.79,P>0.05）。（5）随访情况:112例患者均获得随访,随访率100%,随访时间10～36个月,中位随访时间为23个月。围手术期无死亡病例。结论改良盆式胆肠吻合术是一种简易安全有效的治疗方式,适用于治疗胆肠吻合术后复发性结石。
李智豪[2]（2020）在《腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床研究》文中指出[目的]本研究通过回顾性对比分析手术后急性胰腺炎的发生、手术后结石残留、术后胃肠道功能恢复时间、手术后住院时间等多项指标,以及进行术后1年随访,观察各组患者的结石复发率,对比分析三种针对胆囊结石合并肝外胆管结石的微创治疗术式——腹腔镜下胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）+腹腔镜下胆道探查（LaparoscopicCommonBileDuctExploration,LD）+胆道镜取石术+十二指肠镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrograde Cholangiopancreatography,ERCP）+十二指肠镜鼻胆管引流术（Endoscopic Nasobiliary Drainage,ENBD）、腹腔镜下胆囊切除术+十二指肠镜逆行胰胆管造影+十二指肠乳头括约肌切开术（Edoscopic Sphincterotomy,EST）+鼻胆管引流术、腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下胆道探查+胆道镜取石术+T管引流术（T-Tubedrainage,TD）的临床治疗效果。并探讨以上三种微创手术方式在胆囊结石合并肝外胆管结石治疗上各自的优势和劣势,为肝胆外科医师针对胆囊结石合并肝外胆管结石选择最优化的微创治疗手术方方式提供依据和参考。[方法]采用回顾性研究方法,收集2017年12月至2019年12月昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科所有病区收治的98例胆囊结石合并肝外胆管结石患者的临床病例资料。依据入院后手术治疗方式分为三组:（A组）27例:腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下胆道探查+胆道镜取石术+十二指肠镜逆行胰胆管造影+十二指肠镜鼻胆管引流术（LC+LD+ERCP+ENBD）,（B组）30例:腹腔镜下胆囊切除术+十二指肠镜逆行胰胆管造影+十二指肠乳头括约肌切开术+鼻胆管引流术（LC+ERCP+EST+ENBD）,（C组）41例:腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下胆道探查+胆道镜取石术+T管引流术（LC+LD+TD）。对A,B,C三组患者的一般临床资料,包括性别、年龄、术前丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase,ALT）、术前天门冬氨酸氨基转移酶（Aspartate Aminotransferase,AST）、术前直接胆红素（Direct Bilirubin,DBIL）、术前总胆红素（Total Bilirubin,TBIL）、胆总管直径、胆管结石最大直径、胆管结石计数进行统计学分析检验各组之间是否具有可比性,再对比三种微创术式在术后胆漏、结石残留、急性胰腺炎、急性胆管炎、术后胃肠道功能恢复时间、手术后住院时间多项指标方面的差异;通过门诊及电话形式在患者术后1个月、3个月、6个月、1年行随访观察,通过复查腹部彩色多普勒超声、CT或磁共振胰胆管成像（MagneticResonance,MRCP）等影像学检查,留置T管的患者术后1个月复查胆管逆行造影,收集患者术后结石复发情况。进一步采用统计学分析对比三种微创术式结石复发率间的差异。[结果]1.一般临床资料:经统计分析三组病例在性别、年龄、术前丙氨酸氨基转移酶、术前天门冬氨酸氨基转移酶、术前直接胆红素、术前总胆红素、胆总管直径、胆管结石最大直径、胆管结石计数的差异不具有统计学意义（P>0.05）,从而证明从收集的临床一般资料来看,三组之间具有可比性。2.术后情况:A组和B组的手术后住院时间短于C组,差异具有显着性（P<0.05）;A组与B组在手术后住院时间相比A组短于B组,差异不具有统计学意义（P>0.05）;A组和B组术后胃肠道功能恢复时间短于C组,具有显着性（P<0.05）;A组与B组在术后胃肠功能恢复时间相比A组短于B组,差异不具有显着性（P>0.05）。3.术后并发症:三组对比分析病例在手术后胆漏、手术后结石残留、急性胆管炎、手术后急性胰腺炎和总并发症的发生率方面相对比,结果显示三组之间的差异不具有显着性（P>0.05）。4.随访结石复发率:三组对比分析病例在一年间结石复发率方面相对比,结果显示三组之间差异不具有统计学意义（P>0.05）。[结论]①腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下胆道探查+胆道镜取石术+T管引流术（LC+LD+TD）、腹腔镜下胆囊切除术+十二指肠镜逆行胰胆管造影+十二指肠乳头括约肌切开术+鼻胆管引流术（LC+ERCP+EST+ENBD）、腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下胆道探查+胆道镜取石术+十二指肠镜逆行胰胆管造影+十二指肠镜鼻胆管引流术（LC+LD+ERCP+ENBD）均是治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的微创手术方式;②LC+LD+TD术后急性胰腺炎发生率低,但术后胃肠道功能恢复时间及手术后住院时间较长;③LC+ERCP+EST+ENBD保留了胆总管解剖的完整性,从而有效降低术后胆漏发生率、缩短术后胃肠道功能恢复时间及手术后住院时间,但该术式手术后急性胰腺炎的发生率较高;④LC+LD+ERCP+ENBD保留了十二指肠乳头括约肌功能、一期缝合胆总管并设置有效术后引流,术后急性胰腺炎发生率低,胃肠道功能恢复快,病人恢复快、住院时间短,在具备医疗设施、技术水平,严格遵循手术适应症的情况下,LC+LD+ERCP+ENBD可作为胆囊结石合并肝外胆管结石的优先选择的微创术式,值得临床推广应用。
王斌[3]（2019）在《经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD）联合术中胆道造影及注水试验在腹腔镜胆道探查一期缝合中的应用》文中指出[目的]通过术前留置PTCD行腹腔镜下胆道探查一期缝合并术中经PTCD管行胆道造影及注水试验检查与单纯留置PTCD行腹腔镜下胆道探查一期缝合的患者的临床资料进行对比分析,探讨在腹腔镜下胆道探查一期缝合的基础上,术中经PTCD行胆道造影及注水试验检查能否进一步降低术后并发症的发生,提高微创治疗效果。[方法]按照严格纳入标准,采用回顾性分析,收集我院肝胆胰外科2016年9月至2018年12月收治的胆囊结石并肝外胆管结石患者的临床资料,入组患者入院时存在急性胆管炎或严重梗阻性黄疸,需行胆道减压引流,无PTCD穿刺禁忌症,均于入院后1-3天在超声引导下行PTCD穿刺引流术,术前保持PTCD引流通畅,择期行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开探查取石术并术中胆总管一期缝合。根据术中是否行胆道造影及注水试验检查分为实验组和对照组,实验组术中在胆总管一期缝合的基础上经PTCD管行胆道造影及注水试验检查,对照组仅行胆总管一期缝合。收集各组患者资料,包括一般资料:性别、年龄、合并症（高血压、糖尿病、冠心病）、结石数量、最大结石直径、胆总管内径、入院时急性胆管炎情况、术前肝功能指标（谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、碱性磷酸酶ALP、谷氨酰胺基转移酶GGT、总胆红素TBIL、直接胆红素DBIL）;手术情况资料:手术情况指标（手术时间、术中出血量、术后通气时间）、术后第3天肝功能指标（谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、碱性磷酸酶ALP、谷氨酰胺基转移酶GGT、总胆红素TBIL、直接胆红素DBIL）、并发症指标（术后并发胆管炎、胆漏、结石残留、胆道狭窄、总并发症）以及术后住院时间和住院总费用。使用SPSS 21.0软件包对相关实验数据进行统计分析,若P<0.05,证明差异有统计学意义,若P>0.05,证明差异无统计学意义。[结果]共收集患者126例,年龄20-69岁,男46例,女80例,实验组64例,对照组62例。手术成功126例,无中转开腹及术后严重并发症或死亡病例,无再次腹腔探查病例。实验组患者术中胆道造影未发现结石残留病例,术后复查亦未发现结石残留或胆道狭窄病例,术后无胆漏病例,仅4例合并胆管炎。对照组患者术后复查结石残留3例,胆漏7例,术后合并胆管炎5例。分析比较两组患者的临床资料,结果显示:两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性（P>0.05）;两组患者术后第3天肝功能各项指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后结石残留、胆道狭窄及胆管炎发生率比较组间差异均无统计学意义（P>0.05）;而实验组胆漏发生率及总并发症发生率远远低于对照组,组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）;实验组住院时间及住院费用均低于对照组,两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。[结论]1、对于肝外胆管结石并发胆管炎或严重梗阻性黄疸的患者行PTCD穿刺引流,有利于感染控制和肝功能恢复,并且术中可行免T管缝合,术后肝功能恢复快。2、术中经PTCD管行胆道造影检查可及时发现残留结石,降低术后因残留结石再次手术或内镜取石的风险,同时在预防因缝合技术导致的术后胆道狭窄方面有积极意义。3、术中经PTCD管行注水试验,可及时验证高胆道压力下是否有胆漏的发生,检验缝合质量,可降低术后胆漏的发生率。
徐正荣[4]（2019）在《胰管结石并发癌变诊断评分系统的建立及其外科应对策略研究》文中提出胰管结石是慢性胰腺炎的一种继发性病变,其诊断相对容易;而慢性胰腺炎胰管结石背景下并发癌变的早期诊断困难。本系列研究首先对过去30年我国胰管结石合并胰腺癌病例报道文献进行总结;然后再对西南医院近十余年来胰管结石患者的病案资料进行回顾性分析,建立胰管结石并发癌变的风险预测模型以及简化的诊断评分系统,并对其效能进行评价;总结胰管结石并发癌变患者的治疗经验及教训,再结合诊断评分系统探索其外科应对策略。一、我国胰管结石合并胰腺癌的发病及诊治概况（19802010年）目的:总结过去30年我国胰管结石合并胰腺癌的流行病学特点、发病率、诊治及预后情况。方法:通过中国期刊全文数据库（CNKI）、万方期刊数据库、普维中文科技期刊数据库、Pubmed等检索工具,检索19802010年我国大陆地区报道关于胰管结石合并胰腺癌的文献资料,按照入选标准对最终纳入的15篇文献进行总结分析。结果:胰管结石合并胰腺癌患者共报道94例,男女比为2:1,平均年龄为46.8（2575）岁,胰管结石患者中合并胰腺癌的发生率为19.0%,酗酒仍可能是胰管结石以及合并胰腺癌最常见的病因。胰管结石合并胰腺癌时缺乏特异的临床表现,通过影像学特征和血清肿瘤标志物等综合分析,可提高术前临床诊断准确率;通过ERCP或经皮胰腺穿刺取活检等有创的检查手段有助于术前确诊,但术前漏诊胰腺癌的发生率仍高达29.9%。胰头仍是胰管结石背景下并发胰腺癌最常见的发生部位（53.2%）,但体尾部胰管结石同样可以并发癌变（25.5%）;诊断癌变后按照胰腺癌治疗方案行根治性手术,术后1年、3年、5年总生存率分别为62.8%、20.3%、6.1%;中位生存时间为23.0（95%CI:16.030.0）个月。结论:胰管结石背景下合并胰腺癌往往缺乏特异的临床表现及检测手段,早期诊断困难,术前漏诊率高;即便采取了根治性手术治疗,预后仍较差。二、胰管结石并发癌变诊断评分系统的建立与评价目的:建立胰管结石并发癌变的诊断评分系统,并对其诊断效能进行评价。方法:回顾性分析2005年1月至2017年12月在西南医院肝胆外科手术治疗胰管结石患者的病案资料,根据术后病理诊断有无癌变进行分组,采用Logistic多元回归建立胰管结石并发癌变的风险预测模型,根据模型变量的β值建立诊断评分系统;并通过ROC曲线分析、Hosmer-Lemeshow检验和留一交叉验证（LOOCV）对模型诊断效能进行评价。结果:风险预测模型中,胰腺明显萎缩（OR=10.617,CI:2.83038.827,P<0.001）、胆总管变形（OR=12.189,CI:2.90251.191,P=0.001）、血清肿瘤标志物升高（OR=7.502,CI:2.19325.655,P=0.001）和胰管大结石（直径≥13mm）（OR=4.302,CI:1.30514.185,P=0.017）是胰管结石并发癌变风险的独立预测因子;通过计算ROC曲线下面积,AUC（95%CI）为0.926（0.885,0.968）（P<0.001）,Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果2=3.277,P>0.05;采用留一交叉验证法计算模型灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比,结果分别为71.43%、78.97%、78.24%、26.79%、96.25%、3.40、0.36。以四个独立风险预测因子进行危险评分赋值,总的分值范围为06分,建立胰管结石并发癌变诊断评分系统;采用尤登指数法进行危险分层,将胰管结石患者划分为癌变低风险人群（13分）和癌变高风险人群（>3分）,高风险人群的癌变实际发生率明显高于低风险人群（P<0.001）。对诊断评分系统预测值与实际值的相符程度进行验证,灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比分别为:71.43%、89.74%、87.96%、42.86%、96.69%、6.96、0.32,说明基于该危险分层的评分系统诊断灵敏度、特异度和准确性较好。结论:胰管结石并发癌变术前诊断困难,胰腺明显萎缩（实质厚度<7mm）、胆总管变形、胰管大结石（直径≥13mm）和血清肿瘤标志物（CA19-9、CA125或CEA中至少一项）升高是胰管结石并发癌变风险的独立预测因子;以此为基础建立的诊断评分系统能提高胰管结石并发癌变的诊断效率,具有一定的临床应用价值。三、胰管结石并发胰腺导管上皮内瘤变的高危因素分析目的:分析胰管结石并发癌前病变（胰腺导管上皮内瘤变）的高危因素。方法:回顾性分析2005年1月至2017年12月在西南医院肝胆外科手术治疗胰管结石患者的病案资料,根据术后病理有无并发胰腺导管上皮内瘤变（PanINs）进行分组,采用Logistic多元回归,分析胰管结石患者中并发PanINs的高危因素。结果:通过单因素分析筛选出胰管结石并发PanINs的三个潜在危险因素:肿大的胰头、胆总管变形、血清肿瘤标志物升高;多元回归分析结果显示:肿大的胰头（OR=3.250,CI:1.3717.706,P=0.007）是胰管结石并发PanINs风险唯一的独立预测因子。结论:尽管胰头肿大并未能纳入癌变诊断评分系统中,但它却是胰管结石并发癌前病变唯一的独立预测因子,在癌变早期防治中更加值得被重视。四、胰管结石并发癌变的外科应对策略目的:回顾性分析总结胰管结石并发癌变外科处理中的经验和教训,探讨外科应对策略。方法:收集2005年1月至2017年12月在西南医院肝胆外科住院治疗的胰管结石并发癌变患者的病案资料,回顾性分析其临床特征,并对外科处理的经验及教训进行总结。结果:（1）临床特征、诊治及预后情况:胰管结石患者并发癌变的发生率为7.3%,癌变患者平均年龄为54.3±12.5岁,以Ⅰ型结石主,除了癌肿直接征象以外,胰腺明显萎缩、胆总管变形、血清肿瘤标志物升高和胰管大结石这四个特征尤为常见。术前癌变漏诊率为39.4%（12例）;采用诊断评分系统能提高影像学诊断的准确率,减少术前漏诊。手术中另有23.8%（5例）的患者漏诊癌变。术后迟发性癌变（11例）均发生在初次手术后2年以内,初次手术为胰管引流术以及初次手术中未取活检者均占到了54.5%。15例行手术切除的癌变患者术后1年、3年、5年总生存率分别为46.2%、6.7%、0,中位生存时间为12（95%CI:3.220.8）个月。（2）外科应对策略探讨:面对胰管结石患者时,完善全面的术前检查是减少癌变漏诊的前提,手术策略的核心是对有疑有癌肿占位、或胰头肿大、或评分为癌变高风险的患者推荐胰腺切除术作为首选术式,对于低风险患者可根据胰腺形态和结石特点选择行胰腺切除术、胰管引流术或二者联合的术式;术中常规取活检行快速冰冻病理检查,进一步明确诊断和确定最终术式;无癌变的患者术后至少2年内均建议门诊随访。结论:胰管结石并发癌变的防治关键在于提高癌变的术前诊断效率,减少术前和术中癌变的漏诊。通过术前评估是否存在癌肿占位或胰头肿大、是否为癌变高风险人群,采取个体化的手术策略,从而提高治疗的有效性。五、胰腺切除术和胰管引流术治疗胰管结石的疗效与预后目的:通过比较两种手术治疗胰管结石的疗效和预后,评价癌变应对策略是否具有可行性。方法:收集2008年1月至2017年6月在西南医院肝胆外科手术治疗的胰管结石（不含并发癌变）患者的病案资料及随访资料,采用病例对照研究比较胰腺切除术和胰管引流术治疗胰管结石的疗效及预后。结果:纳入136例胰管结石患者,其中胰管引流组44例,胰腺切除组92例。两种术式治疗胰管结石安全有效;与引流组相比,切除组手术时间更长、术中出血量更多、术后住院时间更长（均P<0.05）,但术后残石率更低（P<0.05）,并不增加手术后并发症发生率和死亡率（均P>0.05）;两组术后长期疼痛缓解率差异亦无统计学意义（P>0.05）。结论:胰腺切除术在胰管结石并发癌变的外科应对策略中作为一种积极干预手段,在治疗胰管结石时与胰管引流术相比同样安全有效,其合理的应用并不会给评分系统误诊为癌变的胰管结石患者带来明显的手术负面影响。
冉锋男[5]（2016）在《肝内胆管结石并胆管狭窄的手术治疗临床分析》文中指出目的:分析比较肝内胆管结石并胆管狭窄不同手术方案治疗的临床疗效,为临床提供参考价值。方法:将114例肝内胆管结石并胆管狭窄患者,根据手术方案的不同分为胆总管切开取石加纤维胆道镜术组（A组）、单纯胆总管切开取石术组（B组）、肝叶/段切除术组（C组）,每组各38例,比较三组患者临床疗效以及并发症例数。结果:C组总有效率最高;A组术后发生并发症12例、B组术后发生并发症13例,显着高于C组的2例,差异具有统计学意义（P<0.05）。结论:肝叶/段切除术是治疗肝内胆管结石并胆管狭窄的理想途径,临床疗效显着,且可彻底解决胆管狭窄以及肝叶累及等问题,安全性高;在临床应用肝叶/段切除术时,可在术中术后结合应用纤维胆道镜。
滕如山[6]（2014）在《肝胆管结石并狭窄的诊疗现状》文中研究表明肝胆管结石即发生在胆管内的结石,包括肝内、外胆管结石,是常见病、多发病。该病以病原体变化广泛、病情复杂、并发症发生率高、复发率高为特点。对肝胆管结石病人进行准确诊断和彻底性治疗是提高治愈率的关键。近年对胆管结石的诊断已较成熟,确诊率逐年提高,胆管结石的介入微创治疗、外科治疗、内科治疗、中药排石等都有长足发展,但对肝胆管结石并狭窄的诊治仍存在许多困难,有必要进行探讨。本文复习相关文献资料,就肝胆管结石并狭窄的诊断与治疗进行综述。
舒瑜[7]（2014）在《术中B超联合纤维胆道镜在肝胆管结石手术的临床应用》文中研究指明目的：探讨纤维胆道镜联合术中B超（intraoperative B ultrasonography,IOBUS）在肝胆管结石手术中的临床应用价值。方法：回顾性分析我院2008年12月～2013年12月间应用了纤维胆道镜联合术中B超协助诊断和治疗的104例肝胆管结石手术患者的临床资料,并与术前B超检查、经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）进行了对照研究。本组男44例,女60例,年龄24-72岁,平均49.15±2.2岁。术前均行B超或PTC检查,诊断为单纯肝内胆管结石56例,肝内胆管结石合并胆总管结石48例,既往有胆道蛔虫病史6例,18例为再次胆道手术。104例中合并有胆管炎22例,胰腺炎9例,胆道狭窄12例。结果：在术中胆道镜和术中B超协助下52例行胆总管切开/T管引流术；24例行肝部分切除加胆总管切开/T管引流术；12例行经肝实质显露和切开肝内各区段胆管取石；15例行胆肠Roux-en-Y吻合术,合并胆囊切除术36例。术中B超检查的结果：敏感性96.36%,特异性96.97%,准确率96.59%,阳性预测值98.15%,阴性预测值94.12%,与术前B超、PTC比较差异显着（P<0.05或0.01）。术中发现左肝胆管癌3例,Mirizzi综合征2例。术后2周复查,8例有残余结石,残石率为7.69%（8/104）。104例手术患者中82例获得随访3个月至1年,随访率78.85%,优良率达90.24%（74/82）。结论：52例肝胆管结石病人进行了纤维胆道镜联合术中B超,反复探查了肝内结石的分布情况,引导、监测取石。术中B超为无创性检查,简便易行,可清晰显示肝内胆管结石的超声影像,对提高肝胆结石的术中再诊断,减少结石的误诊或漏诊,降低肝胆结石术后残石率有重要的应用价值,并可在手术中协助制定合理的个体化手术方式。
章红权,丁满江,章凤贞[8]（2014）在《手术治疗肝内胆管结石并胆管狭窄的效果分析》文中指出目的评价手术治疗肝内胆管结石并胆管狭窄的临床效果。方法选取2011年3月2013年12月本院收治的肝内胆管结石并胆管狭窄患者128例,随机分为两组,各64例,对照组根据病情的不同,选择相应的手术方式;观察组在对照组的基础上进行术中胆道镜探查及取石处理。观察并比较两组的临床疗效、并发症发生率及复发情况。结果观察组的优良率为96.9%,明显高于对照组的84.4%,差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的并发症发生率低于对照组,两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的复发率为6.3%,对照组的复发率为14.1%,两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论采用合适的手术方式并在此基础上进行术中胆道镜探查及取石处理治疗肝内胆管结石并胆管狭窄的临床疗效好,并发症发生率及复发率低,值得临床推广应用。
吴君正[9]（2014）在《双镜联合同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床应用研究》文中认为研究背景和目的胆石症是胆道外科多发病、常见病之一。随着人们生活环境及饮食结构的改变、人口老龄化的增长以及如B超、CT、MRI及MRCP等影像学诊断水平的不断提高,其发病率呈增长趋势。目前国内发病率达10.0%,国外报道达10.0%～33.0%。胆囊结石占全国胆石症的79.9%,胆囊结石患者约有10.0%-18.0%同时合并有肝外胆管结石。胆石症按部位分为：胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石,三者可单发,也可二者或三者同时并发。胆囊结石患者约20.0%-40.0%终生无症状,称静止性胆囊结石。多数胆囊结石患者往往合并有慢性胆囊炎,表现为消化不良、右上腹部不适等症状,炎症急性发作时患者出现胆绞痛、发热、呕吐等症状。结石对胆道长期慢性刺激、慢性炎症会导致胆道肿瘤的形成,胆石病又可导致炎症急性发作、急性化脓性梗阻性胆管炎,甚至危及患者生命,出现休克、死亡,严重影响人们的身体健康和日常生活。传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术是一百年来治疗胆囊结石并肝外胆管结石的经典术式。虽然其手术疗效确切、适应症广、不受多次胆道手术等因素影响,但其存在创伤大、并发症多、患者住院时间长、痛苦大、治疗周期长等缺点,其地位日益被近年来发展起来的微创手术所动摇。随着现代微创科技的高速发展和医疗设备的快速更新,内镜、腔镜技术在微创外科得到了广泛应用,尤其腹腔镜和十二指肠镜的运用,使胆囊结石并肝外胆管结石的治疗模式也呈现多元化趋势。目前主要治疗方式为①传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术；②腹腔镜联合术中胆道镜：腹腔镜胆囊切除（LC）／胆总管探查（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）+术中胆道镜（intraoperative choledochoscope, IOC）探查；③十二指肠镜联合腹腔镜：其有三种情况a操作前ERCP/EST（preoperative ERCP/EST,Pre-ERCP/EST）+LC;b术中ERCP/EST （intraoperative ERCP/EST,IO-ERCP/EST）+LC; c术后ERCP/EST （postoperative ERCP/EST, Post-ERCP/EST）+LC。目前对于胆囊结石并肝外胆管结石的理想微创治疗模式仍存在争议,尚无达成共识。争论的焦点主要集中在LC术中发现肝外胆管结石要不要处理?是同时处理还是分期处理,以哪种方式为好?1998年欧洲内镜外科协会E.A.E.S.指南指出,LC术中发现肝外胆管结石,即使肝外胆管结石无症状也需要处理。指出对胆囊结石并肝外胆管结石可运用一阶段法LC/LCBDE+IOC、两阶段法Pre/Post-ERCP/EST+LC处理,至于其他方式仍需要进一步研究探讨。30年来Pre-ERCP/EST+LC两阶段法被全世界腔镜、内镜医师所采用,疗效确切,能治疗大部分肝外胆管结石,为常规的微创治疗手段,尤其应用于高风险的患者如合并有化脓性胆管炎或重症胰腺炎等。但两阶段法有患者需要承受两次手术打击和两次麻醉风险,治疗周期长等弊端。基于微创治疗模式又尚无统一意见,而一阶段法同期治疗IO-ERCP/EST+LC、 LC/LCBDE+IOC仅有少数报道,尚无大宗的临床随机对照研究,而ERCP/EST插管失败率在4%-18%,又有潜在致命并发症如穿孔、出血及ERCP后胰腺炎等,经胆囊管或胆总管方式的LCBDE操作复杂、耗时、技术要求严格,目前仅在部分中心推行,并无广泛推广。那么,双镜联合IO-ERCP/EST+LC、 LC/LCBDE+IOC同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石是否安全可行?患者能否从这种微创治疗模式中获益?ERCP/EST的适应症、取石应遵循什么原则等,这些都是值得进一步探讨研究。我们通过总结分析双镜联合IO-ERCP/EST+LC法和LC/LCBDE+IOC法同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石患者的临床资料,回顾性对比分析这些临床数据,探讨了不同双镜联合方法同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的可行性、安全性,手术适应症等。基于第一部分的研究,开展双镜联合一阶段法IO-ERCP/EST+LC对常规的两阶段法Pre-ERCP/EST+LC临床随机对照研究,探讨十二指肠镜联合腹腔镜同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床可行性、安全性、技术操作要点等,为开展双镜联合同期治疗肝外胆管结石提供完善的临床证据。方法第一章回顾性分析2010年6月至2013年3月清远市人民医院肝胆外科收治的胆囊结石并肝外胆管结石88例患者的临床资料,其中腹腔镜联合十二指肠镜同期治疗40例（A组,IO-ERCP/EST+LC）,腹腔镜联合术中胆道镜同期治疗48例（B组,LC/LCBDE+IOC）。术前经过禁饮食、备皮等必要的准备。两组患者均采用气管插管全麻。手术操作要点：A组患者先仰卧位行三孔法（或四孔法）LC切除胆囊,依情况winslow孔处放置或不放置腹腔引流管,LC完成后手术台上转为俯卧位行十二指肠乳头插管,插管成功后行ERCP/EST肝外胆管取石：①若肝外胆管结石直径<8mm,实施内镜乳头柱状气囊扩张术取石；②若肝外胆管结石直径>8mm,实施内镜下乳头肌切开取石；③若存在乳头旁憩室或憩室内乳头,扁平样乳头及凝血功能异常患者,采用乳头肌小切开加上内镜乳头柱状气囊扩张术取石。取石完成后常规行鼻胆管引流术。B组患者仰卧位上述方法LC切除胆囊,经胆囊管方式或胆总管方式切开胆总管,若结石在切口下方可直接取石,也可经术中胆道镜探查取石。若存在可疑胆总管结石残留、乳头狭窄或胆总管下端炎性狭窄常规放置T管。依情况于Winslow孔处放置或不放置腹腔引流管。观察手术相关指标、结石残留率、术后并发症、住院总费用和平均总住院日等指标。通过对比分析两组患者的手术指标、结石残留率、术后并发症、住院总费用和平均总住院日等,探讨不同双镜联合方式同期治疗胆囊结石并肝外型肝胆管结石的可行性和安全性。第二章2011年3月至2012年12月清远市人民医院肝胆外科收治的胆囊结石并肝外胆管结石患者共计60例。按纳入标准和排除标准将患者随机分为2组：A组30例和B组30例。纳入标准：①病史中反复右上腹疼痛,伴有或不伴有黄疸；②术前生化检查可疑,B超、CT、MRCP检查提示胆囊结石并肝外胆管结石。排除标准：①年龄小于18岁或大于80岁者；②肝外胆管最大结石直径>25mm③急性胆囊炎；④胆总管结石复发者、Mirrizi综合症、合并肝内型肝胆管结石、胆道肿瘤或其他肿瘤者；⑤既往有ERCP治疗史；既往有腹部重大手术史或腹膜炎病史,估计腹腔内有严重粘连,不适合行腹腔镜手术者；⑥严重心肺疾病无法耐受手术者；⑦美国麻醉医师协会ASA分级Ⅳ级和Ⅴ级；⑧有手术禁忌症及麻醉禁忌症；⑨怀孕。随机分配按照EXCELL软件随机数字法实施。A组患者采用腹腔镜联合十二指肠镜一阶段法同期治疗（IO-ERCP/EST+LC）;B组患者采用腹腔镜联合十二指肠镜两阶段法治疗（Pre-ERCP/EST+LC）。所有入组患者术前均告知手术方案、均签订手术知情同意书及麻醉同意书。术前两组患者均经禁食、备皮等术前准备。两组患者均采用气管插管全麻。手术操作要点：A组患者先仰卧位行三孔法（或四孔法）LC切除胆囊,winslow孔处依情况放置或不放置腹腔引流管,LC完成后手术台上转为俯卧位ERCP/EST肝外胆管取石：①若肝外胆管结石直径<8mm,实施内镜乳头柱状气囊扩张术取石；②若肝外胆管结石直径>8mm,实施内镜下乳头肌切开取石；③若存在乳头旁憩室或憩室内乳头,扁平样乳头及凝血功能异常患者,采用乳头肌小切开加上内镜乳头柱状气囊扩张术取石。取石完成后常规行鼻胆管引流术。B组患者上述方法先行ERCP/EST肝外胆管取石,待患者恢复2-5d病情稳定后再在全麻下行LC。首要终点指标：术后住院时间（首次手术后时间）；次要终点指标：（1）结石清除率及残留率；（2）术后并发症；（3）住院总费用；（4）平均总住院日。出院标准：患者无发热、腹痛等症状,正常饮食及下床活动；查血常规、血淀粉酶及尿淀粉酶正常；经鼻胆管造影肝外胆管无结石残留等影像学表现。通过比较两组患者的术后住院时间,结石清除率及残留率、术后并发症、住院总费用及平均总住院日等,分析IO-ERCP/EST+LC法同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石是安全性、可行性。统计学处理所有资料采用SPSS13.0统计软件包统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示,采用独立样本t检验；计数资料以%表示,采用x2检验（理论频数>5时）或Fisher确切概率法（理论频数<5时）。检验水准a=0.05,P值取双尾,P<0.05差别具有统计学意义。结果第一章两组性别组成、平均年龄、检验及影像学检查结果等基线资料之间差异均无统计学意义（P>0.05）。本期88例患者,总的手术成功率93.2%（82/88）。其中40例A组患者手术成功率90%（36/40）,其中3例ERCP插管不成功中转LC/LCBDE+IOC法完成,1例中转开腹手术。48例B组患者手术成功率95.83%（46/48）,2例中转开腹手术。A组结石清除率86.11%（31/36）,手术平均时间132.27min,术中出血量平均45.5ml。B组结石清除率89.13%（41/46）,手术平均时间139.19mmin,术中出血量平均52.07ml,两组结石清除率、手术时间、术中出血量及中转其他方式等之间差异均无统计学意义（P>0.05）。A组总并发症发生率为13：89%（5/36）。B组总并发症发生率为10.87%（5/46）,两组患者各并发症及总并发症之间差异均无统计学意义（P>0.05）。A组患者术后下床活动时间为14.36±3.43h,术后排气或排便时间为27.78±13.36h,平均总住院日为4.14±1.89d,总费用24053.63±2286.17元。B组患者术后下床活动时间为15.05±3.42h,术后排气或排便时间为28.83±14.74h,平均总住院日为5.89±1.85d,总费用17483.65±1832.90元,两组患者术后下床活动时间和术后排气或排便时间之间差异无统计学意义（P>0.05）,而两组平均总住院日及总费用之间差异有统计学意义（P<0.05）。第二章两组患者性别组成、年龄、术前检查等基线资料之间差异无统计学意义（P>0.05）。本期60例患者,总的手术成功率95%（57/60）,其中A组患者手术成功率90%（27/30）,2例ERCP插管不成功中转LC/LCBDE+IOC法完成,1例中转开腹；B组患者手术成功率100%。总肝外胆管结石清除率为82.5%（47/57）,10例有结石残留,A组结石清除率81.5%（22/27）,B组结石清除率83.3%（25/30）,两组结石清除率、结石残留率及中转其他方式治疗等之间差异无统计学意义（P>0.05）。A组总并发症发生率为14.8%（4/27）,B组总并发症发生率为10.0%（3/30）,两组患者各并发症及总并发症之间差异均无统计学意义（P>0.05）。A组住院总费用、平均住院日及术后住院时间分别为：23370.93元、3.59d、2.52d,B组住院总费用、平均住院日及术后住院时间分别为：28458.8元、5.70d、4.37d,A组显着低于B组,两组住院总费用、平均住院日及术后住院时间之间差异有统计学意义（P<0.05）。结论1腹腔镜联合十二指肠镜（IO-RECP/EST+LC）同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石将两种操作同期一次性完成,缩短了住院时间,降低了手术费用,同时不增加并发症发生率,是一种安全、可行的微创手术方式。2对于选择性胆囊结石并肝外胆管结石患者,腹腔镜胆囊切除/胆总管切开取石联合术中胆道镜探查（LC/LCBDE+IOC）是一种经济微创手术方式。对于IO-RECP/EST+LC法肝外胆管取石失败者,LC/LCBDE+IOC是很好的补救方式之
王平[10]（2014）在《三维可视化技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石中的应用研究》文中研究说明研究背景：肝胆管结石病是我国长江以南、沿海一带、西南地区,尤其是广大农村地区的多发病,也常见于东南亚及日本,是具有强烈区域分布的疾病。其病情顽固、复发率高、易引起严重的并发症。手术治疗是其主要方式,然而,肝脏及其内部管道结构本身就存在较多变异,结石患者的肝脏出现变形、转位,合并肝内血管与胆管变异的几率更高。另外由于肝胆管结石的分布广泛,且胆管狭窄位置不确定等原因是造成肝胆管结石术后复发及再次手术的两个主要因素。近年来十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜的应用,使得剖腹手术率减少。但不管哪一种方法,目前结石的复发率仍很高达32.6%,纤维胆道镜虽然能将结石取净率提高至80%,但纤维胆道镜很难解决严重的胆管狭窄问题。对反复多次手术的患者,其胆道、肠的正常解剖通路已发生改变,十二指肠镜也无能为力。1972年日本高田氏,1981年Nimura先后报道了经皮肝胆道镜技术（percutaneous Transhepatic Cholangioscopy,PTCS）在治疗肝胆管结石方面的优越性,国内1985年由张宝善教授率先引进推广。但传统PTCS方法,其治疗时间很长,易发生出血、胆漏、胆道感染、腹膜炎等并发症,外科医生与患者较难接受。肝胆管结石在诊断方面使用的影像学检查有：B超、CT、MRI、MRCP、 ERCP等,由于这些检查手段都存在瓶颈,无法立体显示肝胆管结石的大小、部位、胆管狭窄的部位、长度、程度,缺乏胆管系统与肝内脉管系统的立体解剖关系。难以制定合理化的手术预案,实现肝胆管结石手术的精准治疗。近年来,数字医学技术在肝胆管结石、肝脏肿瘤及肝移植等肝脏疾病诊疗方面已显示其重要的应用价值。上世纪90年代以后三维可视化技术迅猛发展,使虚拟现实技术,可视化技术、快速成型技术、三维图象的控制与测量等技术的结合,为医生提供了一个可视化的虚拟现实环境,可在接近真实的虚拟模型上模拟手术过程,选择最佳手术方案指导实际手术。本研究将MI-3DVS （medical images three-dimensional visualization system）（软件专利号：2008SR18798）技术应用于肝胆管结石患者中的胆道数字化解剖,对肝胆管结石进行分型诊断和指导设计个体化手术预案。同时模拟优化经皮肝胆道硬质胆道镜碎石术（Percutaneous Transhepatic Cholangioscopic Lithotripsy PTCSL）的手术过程,进一步提高肝胆管结石疾病的术前诊断率、PTCSL手术治疗的精准性、降低肝胆管结石术后残石率、复发率及术后并发症,提高临床疗效。一MI-3DVS技术在胆道解剖、肝胆管结石肝脏分段、疾病分型的研究目的：1.研究胆道系统解剖数字化,采用CT数据和MI-3DVS技术对肝胆管结石患者的肝脏、肝内管道、结石的三维重建,实现重建的胆道系统结石肝脏分段特点、数字化肝胆管结石的疾病分型。2.研究.基于数字化肝脏分段、疾病分型的基础上,改进传统PTCS的通道建立方法,优化PTCSL通道建立时间；选择最佳硬质胆道镜的胆道手术入路。方法：1.1研究对象：2007年1月至2013年12月南方医科大学珠江医院、广州医科大学附属第一医院收治肝胆管结石患者的39例,其中男性20例,女性19例；年龄31-84岁,平均（50.6±11.5）岁。1.2CT数据的采集所用设备、参数,数据的分割,肝脏和脉管系统的三维重建方法见文献1。2.基于MI-3DVS个体化肝脏分段、肝胆管结石疾病分型在肝脏、门静脉、肝静脉、肝动脉和胆管三维重建基础上,利用Couinaud肝段划分法,进行三维可视化肝脏分段。再结合《2011中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型、日本Nakayama分型,Tsunoda分型依据,进行数字化肝胆管结石的疾病分型。3. PTCSL通道建立时间本研究采用两种PTCSL通道建立时间：一种是在MI-3DVS系统指导下于PTBD术后5-7d,直接经皮肝扩张胆道造瘘至18-20F、瘘道内置保护性鞘管建立PTCSL通道,同时应用硬质胆道镜辅助进行Ⅱ期碎石、取石；另一种是在MI-3DVS系统精确指导下经B超、C臂机、CT定位直接穿刺并扩张目标胆管窦道至16-18F,窦道内置保护性鞘管建立PTCSL通道,进行Ⅰ期碎石、取石手术。4. MI-3DVS指导PTCSL精准手术入路本研究应用MI-3DVS软件的适应区域生长算法对胆道系统进行精确分割,三维重建后能整体显示胆道系统树状结构,明确结石分布的位置、结石的形态大小及数量,同时还能精确显示胆管与血管的空间位置,在指导实际PTCSL手术时,可避开肝静脉、门静脉等大血管以及腹腔和胸腔脏器,选择精准穿刺胆管部位。结果：1.肝脏及肝内外血管系统的三维重建肝脏、肝内外胆管血供的3D模型立体感强,可多方位自由旋转,能真实反映肝脏的实际体积和肝脏的解剖结构,清晰显示肝内外胆管血供的来源及分布特点,并且通过调节肝脏的透明度显示出门静脉系统、肝静脉系统、肝动脉系统结构,形态逼真,立体感强。2.胆道系统及结石的三维重建本研究通过MI-3DVS数字化胆道解剖系统,能真实反映肝内胆管树立体形态,以及胆管狭窄、扩张的长度和直径,清晰显示结石的部位、大小、数量、以及胆管系统和肝内三大血管系统的立体解剖结构关系。通过其可计算出胆管狭窄情况：①胆管狭窄19例48.7%（19/39）,95%CI（95%置信区间）为33.4%-64.4%；②无胆管狭窄20例51.3%（20/39）,95%CI为35.6%-67.0%（图1-49-1-60）。3.MI-3DVS对肝胆管结石患者肝脏个体分段,对结石分布和胆管病变部位做出了精确的三维定位诊断。结合三维重建结石的部位、狭窄胆管程度采用：病变胆管、结石分布位置（location,L）、胆管狭窄程度（stenosis,S）、胆管扩张程度（distention,D）、肝硬化、门脉高压症（cirrhosis,C）等因素对肝胆管结石进行数字化的疾病分型诊断。如肝胆管结石（LⅡ、Ⅵ、Ⅶ, SⅡ、Ⅵ、Ⅶ, DⅡ3.Ⅵ3.Ⅶ3. C）:表明肝第1Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ结石,Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ段胆管重度狭窄,远端胆管扩张,肝硬化。4. PTCSL通道建立时间本组39例肝胆管结石患者中,MI-3DVS指导下PTCSL通道建立时间比传统PTCS通道时间明显缩短,从Ⅰ期PTCSL通道取结石者16例,Ⅱ期PTCSL通道取石者23例,都符合PTCSL手术。5. PTCSL精准手术入路：本组39例肝胆管结石患者中,PTCSL的取石次数：1次取石有14次；2次取石有18次；3次取石有4次；4次取石有2次；5次取石有1次。穿刺入路：①左外侧入路穿刺24例61.5%（24/39）95%CI为46.3%-76.8%,结石取净有19例,残余结石5例,结石取尽率79.2%（19/24）95%CI为62.9%-95.4%；②右侧入路穿刺8例35.9%（14/39）95%CI为20.8%-51.0%,结石取净有3例,残余结石5例,结石取尽率37.5%（3/8）；③左外、右侧同时入路穿刺7例,17.9%（7/39）95%CI为8.0%-33.0%,结石取净有5例,残余结石2例。结论：1.基于MI-3DVS三维重建可实现胆道数字化解剖,获得的三维图像对病变胆管部位与周围血管及脏器等重要解剖结构的显示更加清晰直观,对肝胆管结石可作出精确的术前诊断。2.基于MI-3DVS对肝胆管结石患者个体化肝脏分段解剖特征,结合数字化疾病分型,优化PTCSL通道建立缩短扩张窦道取石周期、减少扩张次数、降低胆漏、出血、假道形成等并发症；对制定精准PTCSL手术入路方式有更加实际的临床指导意义。二MI-3DVS技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）个体化治疗肝胆管结石中的应用研究目的：1.研究腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）在经皮肝胆道镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石决策中的价值。2.比较研究基于MI-3DVS辅助的PTCSL与传统肝切除术在肝胆管结石病治疗中的临床效果。方法：1.研究对象：南方医科大学珠江医院、广州医科大学附属第一医院收治的肝胆管结石患者81例的临床资料,其中39例基于三维可视化技术在PTCSL碎石术（A组）,其中男20例,女19例,年龄56.2±13.8岁,病程3个月—10年；42例3D指导下行肝叶切除术（B组）,其中男21例,女21例,年龄49.9±11.5岁,病程4个月—9.5年。两组患者在性别、年龄、术前肝功能、发病部位、有无合并肝内胆管一般位置的狭窄及肝脏萎缩等的临床资料方面比较,差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。2.CT数据的采集所用设备、参数,数据的分割,肝脏和脉管系统的三维重建方法见同1.23.肝胆管结石的虚拟PTCSL手术在FreeForm Modeling System中对三维重建模型及各组成部分进行放大、缩小、旋转,透明等操作,全方位观察病变胆管各结构或细节,根据结石分布、胆道系统病变情况选择合理PTCSL手术预案,利用力反馈设备PHANTOM和自行开发设计的PTCSL手术器械进行肝胆管结石的虚拟仿真PTCSL手术,以确定最佳PTCSL手术方案。4.A组的PTCSL手术在MI-3DVS系统指导下,精确选择穿刺胆管入路。采用两种方法：一种是Ⅱ期取石：通常在B超、C臂X线机、CT引导下经皮肝穿刺胆管,后放置8F导管引流。于经皮肝胆道引流（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）一周后,在静脉麻醉或硬膜外麻醉下在原PTBD引流的瘘道,用8-16F系列扩张器一次性扩张直至16-18F。留置16F或18F的鞘管用硬质胆道镜辅助碎石、取石。另一种是Ⅰ期取石：在影像定位下穿刺目标胆管成功后,直接扩张胆管瘘道至16-18F后,留置保护性鞘管用硬质胆道镜辅助碎石、取石。术后根据胆道造影观察结石残留情况,明确拔管时间。5.B组的开腹肝脏切除手术采用MI-3DVS对肝胆管结石患者CT图像数据进行三维重建后,可以清晰地显示结石大小、部位、形态和在肝脏的空间立体位置；准确地显示结石与肝静脉、门静脉、肝动脉、下腔静脉和腹腔血管的关系,从而进行个体化肝脏分段,计算整个肝脏体积、切除肝脏体积以及残留肝脏体积；切除有病变肝胆管结石的肝叶。6.纳入标准：本次研究共纳入患者81例。三维重建标准：肝内胆管扩张；肝切除术标准：①肝胆管结石伴有肝段的纤维化、萎缩；②肝胆管结石相应胆管严重狭窄,疑有肝胆管癌变可能；③病变胆管合并肝脓肿。排除标准：肝胆管结石合并其他严重疾病、不适合采取本次研究治疗手段进行治疗的患者。7.观察指标：比较A组和B组患者的手术相关数据（手术时间、术中失血量和术中输血量）、术后住院时间、肝内胆管狭窄残留率、死亡率和并发症发生率和术前、术后实验室检查结果。术后随访所有病例采用电话结合门诊随诊方式进行。8.统计学处理：应用统计学软件SPSS19.0,计量资料用t检验,计数资料用卡方检验分析,P<0.05为差异有统计学意义。结果：1.三维重建肝内胆道系统和血管系统立体解剖结构本组81例患者肝脏、胆道系统、血管系统三维重建的立体模型形态逼真、解剖结构标志正确。2.术中结果两组术后住院天数基本相同。A组患者术中输血量（0vs.195.7±205.7ml）和术中失血量（20.6±25.9vs.256.1±155.8ml）显着少于B组患者,差异有统计学意义（P<0.05）；A组患者的手术时间比B组患者显着减短（127.8±78.7vs.213.2±50.9min;P<0.05）差异有统计学意义见表3。在A组39例患者中,Ⅰ型6例,Ⅱa型5例,Ⅱb型1例,Ⅱc型1例,E型26例,重建模型与术中所见均符合,2例患者因肝胆管变异,难以行PTCSL手术,仿真手术方案与实际手术方式符合率为95%（37/39）；在B组42例患者中,Ⅰ型7例,Ⅱa型2例,Ⅱb型2例,Ⅱc型1例,E型30例3.术后结果A组和B组的即可结石残留率比较（2.6%vs.18.6%；P<0.05）和最终结石残留率比较（5.3%vs.23.8%；P<0.05）,差异有统计学意义。两组肝内胆管狭窄残留率比较（1.8%vs.14.3%；P<0.05）,差异有统计学意义。共有22例患者出现并发症,A组和B组分别为10例（25.6%）和12例（28.6%）。术后实验室检查结果见表6。与B组患者相比,A组患者在血清转氨酶水平、血清胆红素水平、血清白蛋白水平和凝血酶原时间方面均无显着优势。但A组患者的血红蛋白水平显着高于B组（116.3±16.0vs.108.0±13.9g/L;P<0.05）。4.随访结果患者随访时间为2-85个月（中位数31个月）,随访率为100%（81/81）。15例患者结石复发（A组2例,B组10例）。A、B两组患者的结石复发率（12.8%vs.23.8%；P>0.05）,差异无统计学意义。所有复发结石均位于右叶,其中2例（A组）有1例是右后肝胆管结石复发,1例是右前肝胆管结石复发。A组胆管炎复发率明显低于B组患者（5.1%vs.23.8%；P<0.05）,差异有统计学意义。A组1例复发胆管癌并胆肠吻合口结石患者术后13个月因肿瘤转移,并发MODS死亡,至数据分析时再无患者死亡。结论：基于三维重建技术的PTCSL与开放性肝切除术治疗肝胆管结石的比较,前者手术时间更短,即可结石残留率、最终结石残率均更低,而结石复发率无差别,为不能耐受开腹手术和术后残留结石患者提供了新的技术手段,达到肝胆管结石的数字化微创外科治疗目的。但是三维重建技术的PTCSL对分期取石、针对肝叶萎缩的肝胆管结石疗效不显着的问题。三MI-3DVS技术指导硬质胆道镜在治疗肝胆管结石中的应用研究目的：研究基于腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）指导硬质胆道镜治疗肝胆管结石中的诊疗价值。方法：1.研究对象：收集自2007年1月至2013年12月77例南方医科大学珠江医院、广州医科大学第一附属医院肝胆管结石患者,其中男性34例,女性43例；年龄30～75岁,平均（53.2±13.8）岁。其中有1次胆道手术史者20例,2次10例,3次5例。胆-肠吻合手术史10例,胆道肿瘤3例,胆道梗阻3例。2.CT数据的采集所用设备、参数,数据的分割,肝脏和脉管系统的三维重建方法见同1.23.虚拟硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助治疗肝胆管结石手术：根据三维重建模型中结石分布、胆道系统病变情况,选择四种手术方式：开腹手术、腹腔镜胆道探查手术、经皮肝造瘘取石手术、经胆道窦道取石手术中最合理的一种行硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助治疗肝胆管结石手术预案,利用力反馈设备PHANTOM和自行开发设计的硬质胆道镜、鞘管手术器械进行肝胆管结石的虚拟仿真碎石手术。4.硬质胆道镜辅助下碎石的术式决策及手术效果评价：术前通过对77例患者肝胆管结石3D模型进行三维可视化观察,详细了解肝胆管结石分布的部位、大小、胆管系统与肝内脉管系统立体关系的特点,并进行术前规划,选择四种手术方案中最佳的手术方式。观察术中碎石情况、术后结石取尽率、结石复发率、并发症发生情况等。结果：1.三维重建肝内胆道系统和血管系统立体解剖结构本组77例患者三维重建的立体模型形态逼真、解剖结构标志正确。在肝脏透明化处理情况下,可清楚观察到肝胆管结石的大小、数量、部位及胆管狭窄程度和范围；观察到肝胆管结石分布、胆管系统病灶与周围组织器官的相互关系。其中胆管狭窄率31.2%（24/77,95%CI为18.1%-49.2%）。2.肝胆管结石仿真硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助手术在仿真手术环境中,可明确肝内结石分布以及胆道系统与肝脏周围器官的情况,以及肝内血管树的改变,据此选择最佳的手术方式：本组77例肝胆管结石患者中,其中开腹手术3D指导硬质胆道镜碎石手术8例；3D指导下腹腔镜联合硬质胆道镜碎石手术13例；3D指导下PTCSL取石手术39例；3D引导下经胆道窦道行保护性鞘管辅助硬质胆道镜碎石手术17例。3.三维可视化技术在硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助手术的临床应用根据三维视频和截图的观察分析,以及77例患者的反复仿真手术的演练,制定出个体化的手术预案。77病例中有3例患者因肝胆管变异,难以行保护性鞘管辅助硬质胆道镜碎石手术,仿真手术方案与实际手术方式符合率为95%（73/77）,95%CI为89.9%-99.8%。术中出血量（18.47±1.27）,95%CI为15.94-21.00ml。患者术后残余结石有21例,结石残留率为31.8%（24/77）,95%CI为20.8%-41.5%。术后并发症率为10.6%（8/77）：95%CI为3.6%-17.2%,有胸腔胆汁漏1例；胸腔积液各1例,均放置胸腔引流管引流后治愈；慢性胆管炎1例；伤口感染2例；出血2例,术后出血发生率为3%（2/77）,95%CI为0.0%-6.1%（出血量分别为400ml和1500ml）,经引流管灌注去甲肾上腺素生理盐水等非手术方法治愈；胸腔胆汁漏,胸腔积液各1例,均放置胸腔引流管引流后治愈。术后平均住院时间（14.7±4.3）d。1例复发胆管癌并胆肠吻合口结石患者术后13个月因肿瘤转移,并发MODS死亡。结论：三维可视化技术针对不同的肝胆管结石的数字化疾病分型,为开腹手术、腹腔镜胆道探查手术、经皮肝造瘘取石手术、经胆道窦道取石手术中选择最佳手术方式提供重要依据。真正达到肝胆管结石个体化治疗,最大程度降低术后结石残留率、结石复发率、减少了术后并发症。
二、肝内胆管结石并狭窄36例手术途径探讨（论文开题报告）
（1）论文研究背景及目的
此处内容要求：
首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。
写法范例：
本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。
（2）本文研究方法
调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。
观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。
实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。
文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。
实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。
定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。
定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。
跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。
功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。
模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。
三、肝内胆管结石并狭窄36例手术途径探讨（论文提纲范文）
（1）改良盆式胆肠吻合术治疗胆肠吻合术后复发性结石临床疗效分析（论文提纲范文）
| 摘要 |
| Abstract |
| 中英文缩略词对照 |
| 1 引言 |
| 2 材料与方法 |
| 3 结果 |
| 4 讨论 |
| 5 结论 |
| 参考文献 |
| 综述 胆肠吻合术后再发胆道梗阻的诊疗现况 |
| 参考文献 |
| 个人简历及在校发表论文情况 |
| 致谢 |
（2）腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床研究（论文提纲范文）
| 缩略词表 |
| 中文摘要 |
| 英文摘要 |
| 前言 |
| 材料与方法 |
| 结果 |
| 讨论 |
| 结论 |
| 参考文献 |
| 综述 胆囊结石合并肝外胆管结石的微创治疗进展 |
| 参考文献 |
| 攻读学位期间获得的学术成果 |
| 致谢 |
（3）经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD）联合术中胆道造影及注水试验在腹腔镜胆道探查一期缝合中的应用（论文提纲范文）
| 缩略词表(以字母顺序排列) |
| 中文摘要 |
| 英文摘要 |
| 前言 |
| 材料与方法 |
| 结果 |
| 讨论 |
| 结论 |
| 参考文献 |
| 综述 |
| 参考文献 |
| 攻读学位期间获得的学术成果 |
| 致谢 |
（4）胰管结石并发癌变诊断评分系统的建立及其外科应对策略研究（论文提纲范文）
| 缩略语表 |
| 英文摘要 |
| 中文摘要 |
| 第一章 前言 |
| 第二章 我国胰管结石合并胰腺癌的发病及诊治概况 |
| 2.1 研究对象与方法 |
| 2.2 结果 |
| 2.3 讨论 |
| 第三章 胰管结石并发癌变诊断评分系统的建立与评价 |
| 3.1 研究对象与方法 |
| 3.2 结果 |
| 3.3 讨论 |
| 第四章 PDS并发胰腺导管上皮内瘤变的高危因素分析 |
| 4.1 研究对象与方法 |
| 4.2 结果 |
| 4.3 讨论 |
| 第五章 胰管结石并发癌变的外科应对策略 |
| 5.1 研究对象与方法 |
| 5.2 结果 |
| 5.3 讨论 |
| 结语 |
| 第六章 胰腺切除术和胰管引流术治疗PDS的疗效及预后分析 |
| 6.1 研究对象和方法 |
| 6.2 结果 |
| 6.3 讨论 |
| 全文总结 |
| 参考文献 |
| 文献综述 慢性胰腺炎与胰腺癌发病关系研究进展 |
| 参考文献 |
| 攻读学位期间发表论文情况 |
| 致谢 |
（5）肝内胆管结石并胆管狭窄的手术治疗临床分析（论文提纲范文）
| 1资料与方法 |
| 2结果 |
| 3讨论 |
（6）肝胆管结石并狭窄的诊疗现状（论文提纲范文）
| 1 肝胆管结石并狭窄的诊断现状 |
| 1.1 B超检查 |
| 1.2 经皮肝穿刺胆管造影检查 |
| 1.3 电子计算机体层扫描检查 |
| 1.4 纤维十二指肠内窥镜逆行胆胰管造影检查 |
| 1.5 核磁共振成像扫描检查 |
| 1.6 核素显像检查 |
| 1.7 经皮脾门静脉造影检查 |
| 2 肝胆管结石并狭窄的治疗现状 |
| 2.1 直视取石治疗法 |
| 2.2 病肝切除治疗法 |
| 2.3 原位整形调整狭窄治疗法 |
| 2.4 扩张、支撑狭窄胆管治疗法 |
| 2.5 胆肠引流治疗法 |
| 2.6 肝胆管畸形矫正治疗法 |
| 2.7 残留结石治疗法 |
| 3 总结 |
（7）术中B超联合纤维胆道镜在肝胆管结石手术的临床应用（论文提纲范文）
| 目录 |
| 主要缩略词表 |
| 中文摘要 |
| Abstract |
| 前言 |
| 资料与方法 |
| 结果 |
| 讨论 |
| 结论 |
| 附图 |
| 参考文献 |
| 在校期间发表文章 |
| 综述 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
（8）手术治疗肝内胆管结石并胆管狭窄的效果分析（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 一般资料 |
| 1.2 方法 |
| 1.3 疗效评价标准 |
| 1.4 统计学处理 |
| 2 结果 |
| 2.1 两组临床疗效的比较 |
| 2.2 两组并发症发生率的比较 |
| 2.3 两组复发情况的比较 |
| 3 讨论 |
（9）双镜联合同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床应用研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| ABSTRACT |
| 前言 |
| 参考文献 |
| 第一章 双镜联合(IO-ERCP/EST+LC：LC/LCBDE+IOC)同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床研究 |
| 1 引言 |
| 2 资料和方法 |
| 2.1 一般资料 |
| 2.2 手术器械 |
| 2.3 手术方法 |
| 2.4 观察指标 |
| 2.5 统计学方法 |
| 3 结果 |
| 3.1 两组年龄、性别、胆总管直径等临床指标的比较 |
| 3.2 两组患者手术完成情况 |
| 3.3 手术相关指标的比较 |
| 3.4 术后并发症相关指标的比较 |
| 3.5 患者术后恢复及住院费用情况 |
| 3.6 患者随访情况 |
| 4 讨论 |
| 4.1 不同双镜联合方法同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的疗效分析 |
| 4.2 胆囊结石并肝外胆管结石国内外的治疗现状 |
| 4.3 肝外胆管结石治疗的必要性 |
| 4.4 腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆道结石并肝外胆管结石 |
| 4.5 腹腔镜联合术中胆道镜LC/LCBDE+IOC同期治疗胆道结石并肝外胆管结石 |
| 5 小结 |
| 参考文献 |
| 附图 |
| 第二章 腹腔镜联合十二指肠镜一阶段法IO-ERCP/EST+LC：两阶段法Pre-ERCP/EST+LC治疗胆囊结石并肝外胆管结石的前瞻性随机对照研究 |
| 1 引言 |
| 2 资料和方法 |
| 2.1 一般资料 |
| 2.2 手术器械 |
| 2.3 手术方法 |
| 2.4 观察指标 |
| 2.5 出院标准 |
| 2.6 样本量计算 |
| 2.7 统计学方法 |
| 3 结果 |
| 3.1 两组年龄、性别、胆总管直径等临床指标的比较 |
| 3.2 两组患者手术完成情况 |
| 3.3 两组手术相关指标 |
| 3.4 术后并发症相关指标 |
| 3.5 两组术后住院时间、平均住院日及住院总费用的对比 |
| 3.6 患者随访情况 |
| 4 讨论 |
| 4.1 腹腔镜联合十二指肠镜一阶段法IO-ERCP/EST+LC对两阶段法Pre-ERCP/EST+LC治疗胆囊结石并肝外胆管结石的疗效分析 |
| 4.2 腹腔镜联合十二指肠镜治疗肝外胆管结石治疗的必要性 |
| 4.3 腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石并肝外胆管结石的治疗现状 |
| 4.4 两阶段法Pre/Post-ERCP/EST+LC治疗胆囊结石并肝外胆管结石 |
| 4.5 一阶段法IO-ERCP/EST+LC同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石 |
| 5 结论 |
| 参考文献 |
| 附图 |
| 文献综述 |
| 参考文献 |
| 缩写词简表 |
| 致谢 |
| 博士研究生期间发表论文情况 |
（10）三维可视化技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石中的应用研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| ABSTRACT |
| 前言 |
| 参考文献 |
| 第一部分 MI-3DVS技术在胆道解剖、肝胆管结石肝脏分段、疾病分型的研究 |
| 引言 |
| 一、设备和材料 |
| 二、方法 |
| 三、结果 |
| 四、讨论 |
| 参考文献 |
| 附图 |
| 第二部分 MI-3DVS技术在经皮肝胆道硬镜碎石(PTCSL)个体化治疗肝胆管结石中的应用研究 |
| 引言 |
| 一、材料和方法 |
| 二、结果 |
| 三、讨论 |
| 参考文献 |
| 附图 |
| 第三部分 MI-3DVS技术指导硬质胆道镜在治疗肝胆管结石中的应用研究 |
| 引言 |
| 一、材料和方法 |
| 二、结果 |
| 三、讨论 |
| 本系统特点及不足 |
| 参考文献 |
| 附图 |
| 英文缩略词对照表 |
| 综述 |
| 参考文献 |
| 攻读博士学位期间成果 |
| 致谢 |
| 统计学审稿证明 |
四、肝内胆管结石并狭窄36例手术途径探讨（论文参考文献）
- [1]改良盆式胆肠吻合术治疗胆肠吻合术后复发性结石临床疗效分析[D]. 何雨婷. 郑州大学, 2020(02)
- [2]腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床研究[D]. 李智豪. 昆明医科大学, 2020(02)
- [3]经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD）联合术中胆道造影及注水试验在腹腔镜胆道探查一期缝合中的应用[D]. 王斌. 昆明医科大学, 2019(06)
- [4]胰管结石并发癌变诊断评分系统的建立及其外科应对策略研究[D]. 徐正荣. 中国人民解放军陆军军医大学, 2019(03)
- [5]肝内胆管结石并胆管狭窄的手术治疗临床分析[J]. 冉锋男. 吉林医学, 2016(05)
- [6]肝胆管结石并狭窄的诊疗现状[J]. 滕如山. 内科, 2014(06)
- [7]术中B超联合纤维胆道镜在肝胆管结石手术的临床应用[D]. 舒瑜. 苏州大学, 2014(05)
- [8]手术治疗肝内胆管结石并胆管狭窄的效果分析[J]. 章红权,丁满江,章凤贞. 中国当代医药, 2014(22)
- [9]双镜联合同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床应用研究[D]. 吴君正. 南方医科大学, 2014(01)
- [10]三维可视化技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石中的应用研究[D]. 王平. 南方医科大学, 2014(11)
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